一则咳嗽咳痰医案解读：
患者李某，女，48岁，公司经理。
因“咳嗽、咳痰1周”来我院呼吸科门诊就诊。患者本次病程中痰黄白相间，心烦不寐，胃纳欠佳，大便如常，平日素食厚腻。患者就诊当天左侧胸协疼痛明显，呈胀痛。
门诊查心电图、胸CT均未见明显异常，血常规：白细胞轻度升高，CRP正常。
脉浮滑，舌淡红，苔黄腻少津。
首先根据症状分析病机：
咳嗽，表束，气逆，表上气机郁闭，气不旁流
咳黄白痰，痰里面大有文章，量、色、质的区别。是大量、少量、中等量？色黄提示有热，色白一般提示有寒。质地清稀提示有水饮，质地稠厚难咳的一般提示有燥邪。
心烦不寐，提示有热，或虚或实，要整体看
胃纳欠佳，提示胃气虚，一般要用参类药
素喜厚腻，提示大概率有痰饮内停
左侧胸胁胀痛，胀痛一般是气痛，气不畅，少阳柴胡剂居多
血常规：白细胞轻度升高，提示轻度炎症，再结合患者左侧胸协疼痛明显，需胸部CT明确有无局部肺炎。
脉浮滑，提示表证或水热
苔黄腻少津，提示水热，伤阴
综上，复合病机：太阳表郁，水热互结
处方：黄连温胆汤加减
黄连6g，茯苓20g，姜半夏12g，化橘红5g，竹茹10g，枳壳10g，炙甘草10g，北沙参6g，生姜12g，紫菀15g，款冬花15g，石膏20g。
本案患者以咳嗽咳痰为主诉，“咳黄痰、心烦、脉浮滑”等提示有热，“咳痰、素喜肥厚、脉浮滑”等提示有痰饮，所以复合病机为痰热壅肺，阻遏于肺，肺气上逆而致咳嗽咳痰。换用《伤寒》术语，就是太阳表郁，水热互结。治疗上以清热祛痰为主，在黄连、麻黄、石膏、半夏等方剂里找，因为不知痰液清稀程度，且无发热，表证不甚明显，故舍弃小青龙加石膏汤，而选黄连温胆汤，专治痰热，水热互结。本案痰重于热，故化痰药用量加重，清热药为辅，与姜半夏、茯苓、化橘红、竹茹、紫菀、款冬祛痰止咳；与黄连、石膏清热；北沙参益气生津润燥；生姜健胃兼解表。此外本方尚包含《外台》茯苓饮，补胃气祛水饮。
本案有个鉴别点，用不用麻黄剂？麻黄剂最明显的特点是太阳伤寒，太阳伤寒怎么描述的：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呃逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”，所以麻黄剂表郁表束的程度要重，要“恶寒、体痛、呃逆、脉阴阳俱紧”，也就是表寒明显，在这个病人身上仅仅有咳嗽，用麻黄指征不明显。咳嗽的病机很多，风寒暑湿燥火外邪均能致咳，五脏失常也均能令人咳，咳嗽的特异性诊断不高。
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作者简介：宦兆贵，男，（—），医院治未病科中医师，从事针灸、中医临床工作多年，潜心研究《伤寒论》、《金匮要略》，对六经辩证体系有着自己独到的见解，擅长从津液观整体观分析病情，并运用针灸和经典经方调理各种慢性病及亚健康状态。
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宦兆贵
本文编辑：佚名
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