支气管哮喘
——哮证、哮嗽
一、定义：
支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。本病属中西医文献的“哮证”、“哮嗽”、“呷嗽”、“食哮”、“齁喘”等范畴。
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：
（1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。
（2）呈反复发作性，常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。
（3）有诱发因素，如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。
（4）可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。
(5)肺部听诊，两肺满布哮鸣音，呼气延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎，可闻及粗大湿哕音。
(6)血象检查：支气管哮喘，白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。
2、西医诊断标准：参照年中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的儿童《支气管哮喘诊治指南》
（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
（5）临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％；3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)20％。
符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
（二）5岁以下儿童喘息的特点
5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：(1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。
5岁以下儿童喘息的评估：80％以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后。
哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％；(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。
尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
（三）咳嗽变异性哮喘的诊断
咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：(1)咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上1～4项为诊断基本条件。
（四）病期诊断
1、急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；
2、慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；
3、缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
（五）证候诊断
1、发作期
（1）寒性哮喘：喘息哮鸣，咳嗽气促，咳痰清稀色白，鼻塞声重，形寒少汗，面色晦滞，四肢不温，口中不渴，舌苔薄白或白滑，脉浮滑或浮紧。
（2）热性哮喘：发热有汗，咳喘哮鸣，痰稠色黄，发热面红，口渴心烦，声高息涌，舌质偏红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。
（3）寒热夹杂：咳喘哮吼，畏寒发热，鼻流清涕，喷嚏频频，痰稠色黄，口渴引饮，大便干结，舌红，苔薄白，脉滑数。
（4）虚实夹杂：哮喘持续不已，病程较长，面色欠华，常伴发热，咳嗽，喉间有痰，舌淡苔薄白，或舌红苔少，脉细弱。
2、缓解期
（1）肺气虚：面色苍白，气短懒言，倦怠乏力，怯寒自汗，反复感冒，舌淡，苔薄白，脉细无力。
（2）脾气虚：面色虚浮少华，少气懒言，食少便溏，倦怠乏力，舌淡，苔少，脉缓无力。
（3）肾气虚：静息气短，活动加重，畏寒肢冷，面色晄白，腰膝酸软，遗尿或夜尿增多，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细。
二、治疗方案
（一）辨证论治
哮喘的中医治疗原则：“急则治其标，缓则治其本。”发作期以邪实为主，宜平喘化痰；缓解期以正虚为主，宜扶正固本，调理肺、脾、肾三脏，兼顾风、痰、气、瘀。
1、发作期：
（1）寒性哮喘证
治法：温肺散寒，化痰平喘。
方药：桂芍咳喘汤加减
白果蜜麻黄苦杏仁炙甘草桂枝生白芍
南五味子炒紫苏子炒葶苈子莱菔子姜半夏化橘红
蜜款冬蜜枇杷叶地龙
（2）热性哮喘证
治法：清肺涤痰，止咳平喘。
方药：银翘咳喘汤加减：
白果蜜麻黄苦杏仁炙甘草山银花连翘
重楼三叶青生白芍南五味子炒紫苏子炒葶苈子
莱菔子姜半夏化橘红蜜款冬蜜枇杷叶地龙
（3）寒热夹杂
治法：解表清里，定喘止咳。
方药：桂芍银翘咳喘汤加减。
白果蜜麻黄苦杏仁炙甘草山银花连翘
重楼三叶青桂枝生白芍南五味子炒紫苏子
炒葶苈子莱菔子姜半夏化橘红蜜款冬蜜枇杷叶
地龙
（4）虚实夹杂
治法：祛邪扶正，标本兼顾
方药：都气丸合咳喘汤加减：
熟地山萸肉山药泽泻牡丹皮茯苓
炒白术南五味子生白芍白果炙麻黄苦杏仁
炙甘草炒苏子浙贝姜半夏化橘红蜜款冬
蜜枇杷叶地龙
2、缓解期：
（1）肺气虚证
治法：补肺固表
方药：玉屏风散合苏贝三拗汤加减：
蜜黄芪炒白术防风炙麻黄苦杏仁炙甘草
炒苏子浙贝生白芍南五味子姜半夏化橘红
蜜百部蜜紫菀
（2）脾气虚证
治法：健脾化痰
方药：六君子汤合苏贝三拗汤加减：
太子参北沙参蜜黄芪茯苓炒白术化橘红
姜半夏炙麻黄苦杏仁炙甘草炒苏子浙贝
生白芍南五味子蜜百部蜜紫菀
（3）肾气虚证
治法：补肾固本
方药：金匮肾气丸合苏贝三拗汤加减
熟地黄山萸肉山药泽泻丹皮茯苓
炙麻黄苦杏仁炙甘草炒苏子浙贝生白芍
南五味子姜半夏化橘红蜜百部蜜紫菀
（二）三伏天敷贴治疗（冬病夏治）
三伏天是采用穴位贴敷疗法来预防“冬病”，将辛温发散的药物精制而成药膏贴敷于穴位，能最大程度地起到温阳益气、通经活络、祛风散寒止痛等作用，对“冬病”起到良好的预防作用。
1、中药配方：白芥子50细辛10甘遂20延胡索20蜂蜜调
引药肉桂粉
2、三伏贴时间：贴敷治疗一般在7月14日(初伏)、7月24日(中伏)、8月3日(加强)和8月13日(末伏)。通常认为，3年为一个疗程。
（三）膏方调理治疗
方药:
蜜黄芪北沙参太子参茯苓熟地淮山药山萸肉茯苓泽泻牡丹皮炒白术炒防风浮小麦麻黄根杏仁姜半夏炒陈皮黄芩木蝴蝶生白芍当归佛手木香砂仁徐长卿女贞子胡桃肉黑芝麻鸡内金炒山楂蜜甘草
（四）西医治疗
1、酮替芬每次0.7~1mg每天两次
舒喘灵每次0.7~1mg每天两次
2、当患儿痰粘难咯可视情况采取雾化吸入速效β2受体激动剂、机械辅助排痰：使用氧驱动(氧气流量6～8L/min)或空气压缩泵雾化吸入，药物剂量：每次吸人布地奈德混悬液2ml(1mg)、特布他林雾化液1ml(2.5mg)、0.9%NaCl2ml,每天2次。
3、盐酸妥罗特洛片每次0.5mg~1mg，6-12小时一次，口服或含服3。
4、患儿持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用;BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。
（五）护理
1、护理
(1)起居护理：居室宜空气流通，阳光充足。冬季要和暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
(2)饮食护理：饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物，以免诱发哮喘。
（3）给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服，哮喘发作有规律者，可在发作前1-2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。
（4）情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理，满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。
（5）监测护理：注意心率、脉象变化，防止哮喘大发作产生。
2、健康指导
（1）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。
（2）避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。
（3）帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。
（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆气道阻塞，防止发生猝死。
三、疗效评价标准
临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作，不需用药即可缓解。FEV1（或PEF）增加量＞35%，或治疗后FEV1（或PEF）≥80%预计值。PEF昼夜变异率＜20%。
2、显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，FEV1（或PEF）增加量在25%~35%之间，或治疗后达到FEV1（或PEF）预计值的60%~79%，PEF昼夜变异率＜20%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。
3、好转：哮喘症状有所减轻，FEV1（或PEF）增加量在15%~24%之间，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。
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